11.06.2013

Klagende Krankenkasse erfolglos. Finanzausgleich ist nicht verfassungswidrig

Essen. Der 16. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen hat am 06.06.2013 die Klage einer Krankenkasse gegen den sog. Morbiditäts-Risikostrukturausgleich (RSA) abgewiesen (vgl. hierzu Presseankündigung vom 03.06.2013).

Seit 1994 wird zwischen den gesetzlichen Krankenkassen ein Verfahren zum Ausgleich der finanziellen Auswirkungen von Unterschieden in der Risikostruktur durchgeführt. Während früher die Morbidität (statistische Erkrankungshäufigkeit) der Versicherten nur indirekt durch die Merkmale Alter, Geschlecht und Erwerbsminderung berücksichtigt wurde, wird seit der Einführung des Gesundheitsfonds (01.01.2009) zusätzlich (teilweise) direkt die Morbidität der Versicherten berücksichtigt. Dieser sogenannte „Morbiditäts-Risikostrukturausgleich“ ist ein wichtiger Bestandteil des neuen Gesundheitsfonds.

Die klagende Krankenkasse hatte sich gegen den Jahresausgleich für 2009 gewendet. Sie hatte gemeint, die neue direkte Morbiditätsorientierung sei verfassungswidrig, weil sie ungeeignet sei, die Solidarität einerseits und den Wettbewerb andererseits zu erreichen. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat dies zurückgewiesen. Der Gesetzgeber habe geeignete Regelungen getroffen, die sicherstellen, dass nur für die Leistungsabrechnung verwendete Diagnosen und Arzneimit-telkennzeichen für den Strukturausgleich verwendet werden und auch Sanktionen bei Verstößen vorgesehen. Der wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes habe keine Anhaltspunkte für Manipulationen gefunden. Für den Morbiditäts-RSA sei insgesamt eine ausreichende Daten-grundlage vorhanden.

Gestützt auf ein von ihr eingeholtes Gutachten von Prof. Dr. Huber (jetzt Richter am Bundesverfassungsgericht) hatte die Krankenkasse ferner geltend gemacht, für die Verteilung der Zuweisungen nach Morbiditätsgruppen fehle es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Festlegungen des Bundesver-sicherungsamtes entsprächen nicht den gesetzlichen Grundlagen, außerdem fehle dem Bundesversicherungsamt die demokratische Legitimation, so weitreichende Regelungen mit Grundrechtsrelevanz zu treffen. Dieser Meinung ist das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen entgegengetreten.

Dem Bundesversicherungsamt sei lediglich die Regelung von Details übertragen worden und diese hielten sich im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben. Eine wesentliche Grundrechtsre-levanz hat der Senat nicht gesehen, weshalb insgesamt keine Zweifel an der Verfassungsmäßigkeit bestünden.

Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Angelegenheit hat der Senat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Urteil vom 6.6.2013 – L 16 KR 24/09 KL -